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工傷保險、意外險、雇主責(zé)任險競合下,如何賠付?工傷保險、意外險、雇主責(zé)任險競合下,如何賠付? 繳納社會保險時,需要五個險種共同繳費,每位員工分別購買,保費較高。許多用人單位心存僥幸,無視社會保險購買的強制性,企圖以商業(yè)保險代替社會保險,以便在工傷事故發(fā)生后,緩解勞資關(guān)系,解決勞資糾紛。 其中比較受用人單位歡迎的是團體意外險和雇主責(zé)任險。這樣的做法存在什么風(fēng)險?工傷保險、團體意外險、雇主責(zé)任險競合下,如何賠付? 社會保險與商業(yè)保險簡介1保險是一種以分散危險、消化損失為目的所確立的一種互助性的經(jīng)濟保障制度。我國構(gòu)建的社會保障體系以社會保險為基礎(chǔ),商業(yè)保險為補充。 社會保險是指國家為了預(yù)防和分擔(dān)年老、失業(yè)、疾病以及死亡的社會風(fēng)險,實現(xiàn)社會安全,強制社會多數(shù)成員參加的,具有所得重分配功能的非營利性的社會安全制度,由社會保險基金管理機構(gòu)經(jīng)營。具體險種包括養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)。 商業(yè)保險是指通過訂立保險合同運營,以營利為目的的保險形式,由專門的保險企業(yè)經(jīng)營。生活中較為常見的商業(yè)保險有人身險、財產(chǎn)險、責(zé)任險。法律基礎(chǔ)是《保險法》。 人身險:以人的生命、健康為保險標的的保險,如人壽險、重疾險、意外險、團體意外險等。人身險要求投保時,投保人對被保險人須具有保險利益(根據(jù)《保險法》第三十一條第一款第四項,用人單位對本單位勞動者擁有保險利益)。 財產(chǎn)險:以財產(chǎn)為保險標的的保險,如財產(chǎn)綜合險、倉儲險、貨運險、車損險等。財產(chǎn)險要求在發(fā)生保險事故時,被保險人須對保險標的具有保險利益。 責(zé)任險:以被保險人向第三人應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任為保險標的的保險,被保險人對第三人須有法定的賠償責(zé)任并對第三人進行了賠償。如物流責(zé)任險、雇主責(zé)任險、公眾責(zé)任險、第三者責(zé)任險等。 本文所要講解的三個險種在保險體系里定位如下:
三大險種簡介2 工傷保險,又稱為職業(yè)傷害保險,由用人單位購買,勞動者在工作或其他法定環(huán)境中遭受意外傷害或患職業(yè)病,得以從國家社會保險基金獲得物質(zhì)幫助的險種。在目前法律狀態(tài)下,用人單位必須給勞動者購買社會保險,且五大險種保費必須同時繳納。團體意外險,全稱為團體人身意外傷害保險,是用人單位購買的,以單位員工人身健康為保險標的,以單位員工為受益人的商業(yè)保險。該保險屬于商業(yè)人身保險,不具有強制性。由于團體意外險允許被保險人員發(fā)生流動,用人單位得以避免保費的“浪費”,最大概率享受保險帶來的利益,頗受歡迎。 雇主責(zé)任險,是指被保險人雇傭的員工從事工作時,出現(xiàn)保單載明的意外事故而受傷、殘疾或者因患有職業(yè)性疾病致殘、死亡,被保險人承擔(dān)法定賠償義務(wù)后,由保險人在約定的賠償限額內(nèi)賠償被保險人的一種保險。雇主責(zé)任險的理賠前提是雇主承擔(dān)賠償責(zé)任。 相比較而言,用人單位購買三大險種時,有如下不同:
其中最大的不同在賠償范圍上:為了防止“道德風(fēng)險”,團體意外險與雇主責(zé)任險采用民法損益相抵原則和保險利益原則,適用填平原則,“賠償額≦損失”;工傷保險比較特殊,具有補償功能,為了維護社會穩(wěn)定,維系受傷職工及其供養(yǎng)親屬的生存需求,其賠償金較高,“賠償金=損失+生活保障”。 因此,在同等傷情的情況下,團體意外險的賠償金額遠遠低于工傷保險。雇主責(zé)任險則在工傷保險待遇或者雇主責(zé)任范圍內(nèi)的有選擇、有條件地進行賠付,賠償額也低于工傷保險。 一則案例引發(fā)險種之間的疑問3 甲公司購買了雇主責(zé)任險,為乙員工購買了團體意外險,但未購買社會保險,后發(fā)生工傷事故。乙員工向甲公司提出享受工傷保險待遇的要求。問:甲公司是否需要承擔(dān)工傷保險待遇的賠償責(zé)任?如果甲公司支付了工傷保險待遇,能否截留乙員工的團體意外險待遇?案件解析4 (一)有團體意外險的情況下,甲公司是否需要承擔(dān)工傷保險待遇的賠償責(zé)任? 《社會保險法》第四條、第五十八條和《工傷保險條例》第二條規(guī)定可知,為勞動者購買社會保險是用人單位的強制性義務(wù)。社保的強制性決定了商業(yè)人身保險不能代取代社會保險。本案中,甲公司未為乙員工購買社會保險,發(fā)生工傷事故后,甲公司應(yīng)當承擔(dān)工傷保險待遇的賠償責(zé)任。(二)如果甲公司支付了工傷保險待遇,能否截留乙員工的團體意外險待遇?(1)《保險法》第三十一條使得用人單位購買團體意外險時擁有了對勞動者的保險利益,這是用人單位能夠為本單位勞動者購買團體意外險的法律和法理基礎(chǔ)?!侗kU法》此條規(guī)定,產(chǎn)生了巨大爭議。在此規(guī)定下,人身保險的投保人、保險利益的主體、保險合同利益歸屬的主體之間會產(chǎn)生錯位。所以當用人單位為本單位員工購買商業(yè)保險時,就出現(xiàn)了概念之間的混亂和矛盾。團體意外險的投保人是用人單位,用人單位對勞動者擁有保險利益,保險合同利益歸屬于勞動者。這些概念上的混亂并不影響勞動者才是享有團體意外險保單利益的主體。(2)勞動者將勞動力讓渡給用人單位,用人單位支付相應(yīng)的對價。對價的形式不拘于工資獎金,也包括各種福利待遇,且勞動者最終享有團體意外險的賠償,用人單位為員工購買的商業(yè)保險就成為員工的一種福利待遇。這是對勞動者勞動力價值的肯定,也是企業(yè)強化員工歸屬感的方式。一旦用人單位為員工購買了商業(yè)人身保險,即成為了支付勞動對價的一種形式。因此,甲公司不得截留乙員工的團體意外險賠償金。乙員工可以獲得工傷保險、團體意外險雙份待遇。裁判規(guī)則可見最高院指導(dǎo)性案例“陸培基訴江蘇省無錫市華德裝飾工程有限公司返還保險金糾紛案”。(三)法律關(guān)系圖本案中甲公司與乙員工之間的法律關(guān)系圖如下:
1、用人單位可以根據(jù)企業(yè)用工的特點或需求,可以考慮采用勞務(wù)分包或勞務(wù)派遣的模式,避免勞資糾紛與員工人身傷害的賠償糾紛; 2、商業(yè)保險中的雇主責(zé)任險,可以在一定程度上補償用人單位所支付的工傷保險賠償款。
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